随着我国社会经济的快速发展和医疗保障制度的逐步完善，医疗保险（医保）在保障人民健康、促进社会和谐方面发挥了重要作用。然而，医保骗保现象却日益严重，给国家医保基金造成了巨大损失。国家医保局的数据显，2024年全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名，检察机关共起诉医保骗保犯罪4700余人，涉案金额屡创新高。这些数据不仅反映出医保骗保行为的猖獗，更揭示了当前医保管理中存在的诸多问题。本文将以法律为准绳，以乱象为靶子，提出强化医保管理的对策。
一、医保骗保的乱象
医保骗保行为种类繁多，手段层出不穷，主要包括但不限于以下几种：
过度治疗，增加开销：一些医疗机构通过虚构病情、增加治疗项目等方式，向医保基金索取不必要的费用。
挂床住院，虚假治疗：部分患者在未实际住院的情况下，借用他人名义挂床住院，虚假治疗，骗取医保报销。
串换药品，拆分收费：医药企业通过串换药品售卖日用品、虚开药方违规收费，或与不法分子勾结，从获取医保支付中牟利。
诱导就医，医患合谋：部分医疗机构以体检、回扣、返现等方式诱导参保人员住院，串通患者合谋骗取医保资金。
二、医保骗保的成因
医保骗保现象的产生，既有制度设计上的缺陷，也有监管执行的不足：
制度设计缺陷：现行医保制度在某些方面仍存在漏洞，例如对医疗服务的审核标准不够严格，缺乏有效的风险评估机制。
监管执行不足：医保监管力量不足，专业人员短缺，导致对医疗机构和药品的监管不够到位，容易让不法分子钻空子。
法律责任不明确：当前对医保骗保行为的法律责任界定不够清晰，导致一些违法行为得不到应有的惩罚。
社会诚信缺失：部分医务人员和患者的道德水平不高，缺乏对医保基金的责任感和敬畏心，助长了骗保行为的蔓延。
三、强化医保管理的对策
针对当前医保骗保的现状与成因，必须采取有效措施进行整治，确保医保基金的安全与合理使用。
（一）完善制度设计
建立健全医保政策法规：完善医保相关法律法规，明确医保骗保的定义、行为及其法律责任，提高违法成本，形成强有力的震慑。
优化医保支付方式：推行按病种付费、按人头付费等多元化支付方式，减少医疗机构对单项服务的依赖，降低过度治疗的风险。
完善信息化管理系统：建设全国统一的医保信息平台，实现医保数据的实时共享与监控，利用大数据分析技术，及时发现异常行为。
（二）加强监管力度
强化医保审计与稽查：加大对医疗机构的审计和稽查力度，定期对医保基金使用情况进行全面检查，及时发现和处理违规行为。
建立联合惩戒机制：与公安、检察机关等相关部门建立信息共享和联合惩戒机制，形成打击医保骗保的合力。
引入第三方评估机制：引入专业的第三方机构对医保使用情况进行评估，确保医保资金的合理使用。
（三）增强法律责任
明确法律责任与惩罚措施：对医保骗保行为进行严厉打击，明确相关法律责任，设定较高的罚款和刑事责任，形成有效的震慑。
建立黑名单制度：对骗保行为严重的医疗机构和个人，建立黑名单制度，限制其参与医保服务，维护医保基金的安全。
（四）提高社会诚信水平
加强宣传教育：通过多种渠道加强对医保政策的宣传，提高公众对医保基金的认知和责任感，增强医务人员的职业道德教育。
鼓励举报与奖励机制：建立健全医保骗保举报奖励机制，鼓励社会公众积极举报骗保行为，形成全民参与的监督氛围。
三、结论
医保骗保乱象的整治是一项系统工程，需要法律、制度、监管、社会等多方面的共同努力。通过完善制度设计、加强监管力度、增强法律责任和提高社会诚信水平，可以有效遏制医保骗保行为，保护医保基金的安全与合理使用。只有在全社会共同努力下，才能实现医保制度的健康发展，确保每一位公民都能享受到公平、高效的医疗保障服务。
